DİABETİK AYAK
Diabetes Mellitus, sistemik ve kronik komplikasyonlarla seyreden, sıklığı giderek artan bir metabolizma hastalığıdır. Diabete özgü bir komplikasyon olan nöropati ve diabete sıklıkla eşlik eden periferik arter hastalığının sonucu olan iskemi zemininde, aşırı basınç yükü ve enfeksiyonunda katılmasıyla oluşan diabetik ayak organ kaybına götürebilen ruhsal, bedensel, sosyal ve ekonomik ayrıcalığı olan bir komplikasyondur.
Diabetik ayak, ayak yarası
Diabetik ayak dünyanın her yerinde hastanede kalış süresi uzunluğu, maliyeti, mortalite ve morbiditenin yüksekliği nedeniyle en önemli halk sağlığı sorunlarından birisidir.
Diabet yaşı 15 yıl veya daha fazla olan diabetik metabolik kontrolü iyi olmayan bir diabetik hasta diabetik ayak gelişmesi için güçlü bir adaydır. Çünkü bu lezyonlarda öncül olan ağrısız travma, ülserasyon, infeksiyon ve ayak deformitesi oluşumuna götüren periferik nöropatinin gelişmesi ve damarsal yetmezliklerin eklenebilmesi için bu süre yeterli bir zaman dilimidir.
Diabetîk ayak ülserlerinin periferik nöropati, bacaktaki arter hastalığı ve infeksiyon birlikteliğinden meydana geldiği genel olarak kabul görmüş bir açıklamadır. Buradaki destrüktif prosese neden olan patolojik olaylar nöropatik dejenerasyon (otonomik, motor, duysal), vaskülopati (mikro ve makroanjiopati), iyi kontrol altına alınamamış infeksiyon, bozuk kollajen üretimine bağlı olarak kötü yara iyileşmesi gibi farklı mekanizmaların kombinasyonundan meydana gelmektedir. Bu faktörler ayağın innervasyonunu, beslenmesini ve ayak bütünlüğünün sürdürülmesini etkiler. Mikroanjiopati nedeniyle diabetiklerde mikrosürkülasyonun bozulması, dokulara oksijen ve besin ikmalinin aksaması, ülser oluşumuna veya oluşan ülserin iyileşmesini engelleyerek katkı sağlamaktadır.
Ayrıca diabetlilerde uzun süreli hipergliseminin ve insülin eksikliğinin başka dokularda olduğu gibi periartiküler konnektif dokuda da diffüz bir non enzimatik glikolizasyona ve bunun sonucunda eklem mobilitesinde sınırlanmaya yol açtığı bilinmektedir. Eklem mobilitesinin sınırlanması ülser oluşumunda önemli ve etkili faktördür. Ayak ve bilekte elastikiyeti azaltarak, duyarsız ayak üzerindeki lokal basıncı arttırır. Bunun yanı sıra varus ve valgus deformiteleri ve charcot eklemi gibi şekil bozuklukları da ülser oluşumunu arttırır. Genel olarak ülser geliştikten sonra infeksiyon eklenir ve yüzeyden başlayıp derin dokulara doğru yayılarak olayın boyutlarını genişletir.
Diabetik ayak yaralarının Wagner sınıflamasına göre değerlendirilmesi, tedavi yaklaşımları açısından yararlı olacaktır. İşte o evreler :
Evre 0: Diabetik yarası olmayan ancak yüksek risk gurubunu oluşturan olgulardır. Bu hastalarda diabetik ayak eğitimi yoğun ve aralıklı bir şekilde verilmesi gerekir. İyi bir glisemik kontrol için insülin tedavisine geçilmelidir. Nörolojik ve periferik arter muayene/tetkikler yapılmalıdır. Podografı ile ayak basınçları değerlendirilmeli; buna göre basit tabanlıklar yapılmalıdır.
Evre 1: Dermal tabakanın altına inmeyen yüzeyel yaralardır. Genellikle tabloya enfeksiyon eşlik etmez. Yara sıklıkla ayağın proksimalinde yer almaktadır ve zeminde kalın bir kallus tabakası bulunur. Nasır tabakası kaldırılarak, yaranın gerçek boyutları ve derinliği belirlenmelidir. Öncelikle yara bakımı ve pansumanı yapılmalı, ayak yükten kurtarılmalı ve istirahata alınmalıdır. Bu amaçla özel ayakkabılar. walkerlar, koltuk değnekleri ve diz altı alçılarından yararlanılabilinir. Eğer olaya enfeksiyon eslik ediyorsa uygun antibiyotik başlanır.
Evre 2: Diabetik ayak yarası tendonları, ligamanları içine alacak şekilde fasyalara kadar ilerlemiştir. Ancak osteomyelit yoktur. Sıklıkla enfeksiyon eşlik eder. Yaradan doku kültürü alınarak debitriman yapılmalı, derhal antibiyoterapi başlanılmalı. Ayak istirahata alınmalı. Enfeksiyon kontrol altına alınarak yara iyileşmesi başlayana kadar hastanede yatırılarak izlenmelidir. Metabolik kontrol için insülin tedavisi agresif olarak uygulanmalıdır.
Evre 3: Diabetik yara dokularla birlikte kemiği de içine almıştır. Osteomiyelit eşlik ettiğinden ayak immobilizasyon sağlanarak, ayak grafileri kemikteki enfeksiyon yaygınlığı saptanmalıdır. Genellikle çapı 1 cm üzerinde olan derine penentre yaralarda osteomiyelit saptanır. Yoğun insülin tedavisi ile birlikte doku kültürleri alınarak, geniş spektrumlu antibioterapi başlanılmalı ve uzun bir süre devam edilmelidir. Enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra kemiğe küretaj yapılabilir.
Evre 4 ve 5: Ayak gangrene duruma gelmiştir. 4. derecede ayağın proksimalinde lokalize gangren varken 5. derecede gangren tüm ayağa yayılmıştır. Hastaya vakit geçirilmeden antibioterapi başlanılmalıdır. Mümkünse amputasyonlarda topuğu koruyucu yaklaşımlarda bulunulmalı, ancak ilerlemiş vakalarda diz altı amputasyon yapılmalıdır.
Diabetik Ayak Enfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Diabetik ayak sorunun olan hastalarda enfeksiyon gelişimi hastaneye yatış nedenlerinin en başında gelir. Yatan hastalarda ise hastanede yatış süresini belirgin şekilde uzatmaktadır, dolayısıyla tedavi giderlerini arttırmaktadır. Ayrıca bu hastalardaki amputasyon sıklığı ile enfeksiyon gelişimi açısından da yakın bir ilişki vardır.
Diabetik ayak enfeksiyonun tedavisi diabetin regülasyonu, nekrotik dokuların uzaklaştırılması, cerrahi tedavi, topikal tedavi ve antimikrobiyal tedavi gibi değişik bölümlerden oluşmaktadır. Bu açıdan ayağın tedavisi için multidisipliner yaklaşım gerekir. Bunun için hastalar mutlak içinde endokrinolog, genel cerrah, damar cerrahı, ortopedist, mikrobiyolog, infeksiyon hastalıkları uzmanı ve fizyoterapistin bulunduğu bir ekip tarafından izlenmelidir. Enfeksiyonun farklı şekillerde olabilmesi, çok değişik mikroorganizmaların etken olarak saptanması, genellikle polimikrobiyal olması ve enfeksiyon bölgesinde dolaşımın bozukluğu, iskemi, bozulmuş nötrofil fonksiyonları gibi nedenlere bağlı olarak yeterli antibiyotik düzeylerine ulaşmasındaki güçlükler antimikrobiyal tedaviyi güçleştiren faktörlerdir. Diabetik ayak enfeksiyonu tanısı konulmuş bir hastada antibiyotik seçimi yaranın tipine, enfeksiyonun özelliklerine, gram boyama, kuralına uygun olarak alınmış örneğin kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre yapılır. Ancak bu hastalarda kültür sonucunu beklemeden hızlı bir şekilde ampirik antibiyotik tedavisine başlanılmalıdır. Çünkü bu hastalarda yumuşak dokudaki enfeksiyon hızla derin dokulara yayılabilir, bu da tedavinin güçleşmesine neden olur.
