Yatak Yaraları

Bası Yaraları

Yatak yaraları (Bası yaraları), vücutta basınca maruz kalan kemik çıkıntıları üzerindeki yumuşak dokularda oluşan yaralardır. Diğer adları decubitis ülseri veya Bası yarası bası ülserleridir.

Bası yaralarının %85-90’ı vücudun belden aşağı bölgelerinde sıklıkla kuyruk sokumu, leğen kemikleri yan ve alt çıkıntılı yerlerinde görülür. Daha az olarak topuk, diz, dirsek  bölgelerinde oluşur. Yaşamlarını tekerlekli sandalyeyle idame ettirdiklerinden bunlarda daha sık iskial bölgelerde bası yarası açılır.  Yatan hastalarda sakral ve trokanter bası yarası daha sık görülür.  Bası yaraları yatalak hastalarda, kronik hastalıklar gibi uzun süre yatağa bağımlı kalan yaşlı ve bakımsız kişilerde görülür. Bunun dışında bölgesel sürtünme, ezilme, derinin ıslanması, vitamin eksiklikleri, alkolizm, ilaç bağımlılığı, diabet, periferik vasküler hastalıklar, kanser, ameliyat esnasında iyi yapılmamış sargı ve ateller bası yaralarının oluşmasında önemli diğer faktörlerdir.

Bası yaraları, vücudun özellikle kemik çıkıntılarının üzerinde, uzun süreli ya da tekrarlayan  basılar nedeniyle deri ve derialtı dokularda kapiller kan dolaşımının o bölgede durması sonucu ortaya çıkan nekroz ve ülserasyonlardır. Bası yaraları, yüksek morbidite ve mortalitesi ile, bakımı zor ve maliyeti yüksek bir patolojidir. Genellikle bilinç, duyu ve hareket yetenekleri  kaybolan hastalarda ortaya çıkan  bu sık karşılaşılan patoloji tedavi edilmezse lokal enfeksiyon, sepsis, daha sonra da ölümle sonuçlanabilir. Tedavisinde, multidisipliner yaklaşım gerekir. Başarılı bir tedavi için, cerrahi yanında iyi bir hemşirelik bakımı ve  rehabilitasyon ekiplerinin uyum içinde çalışması gerekmektedir. Bası yarası tedavisinde en önemli faktör yara açılmasını önlemektir. Eğer yara açılmışsa konservatif ve cerrahi tedavi seçeneklerini uygulamak gerekirse de  yaraların çoğu cerrahi müdahale gerektirmez.  Cerrahi gerektiren grup, evre III (nekrotik) ve evre IV (ülsere) bası  yaralarıdır. Evre I ve II bası yaraları (yüzeysel yaralar) konservatif tedavi ile yeterli iyileşme gösterebilirler. Bu evrelerde  konservatif önlemler ve medikal tedavi seçenekleri etkisiz kalmışsa cerrahi tedavi gereklidir. Cerrahi tedavi nekrotik dokunun, kemik çıkıntının ve varsa enfekte bursanın eksizyonu, ve arkasından oluşan defektin uygun bir doku ile kapatılmasıdır1-2. Cerrahinin başarısı için, doğru hasta seçimi, uygun cerrahi teknik ve operasyon sonrası yeterli desteğin sürdürülmesi gereklidir.

Hasta Seçimi

Bası yarası olan hastaların yaraları genellikle dramatik olduğu için bütün ilginin yaraya odaklanması sık yapılan bir hatadır. Hastaya bütün olarak bakmak önemlidir. Bası yarası olan hastalar genellikle bir çok ek hastalığı olan düşkün hastalardır. Cerrahiden önce bu ek hastalıkların cerrahiye izin verip veremeyeceği değerlendirilmeli ve hastalar cerrahiyi tolere edebilecek duruma getirilmelidir. Terminal dönemdeki hastalar cerrahi tedavi için uygun hastalar değildir. Fakat yapılacak cerrahi tedavi hastanın yaşam kalitesini arttırıyorsa terminal dönemde olsa da cerrahi tedavi yapılabilir.

Kooperasyonu olmayan hastalarda yapılacak cerrahi tedavi sonrası rekürrens oranları yüksek olduğu için uygun şartlar sağlanıncaya kadar operasyon ertelenebilir.

Spinal kort yaralanması olan hastaların, basınç ve iskemi nedeniyle oluşan ağrıyı algılama ve basıncı azaltma yeteneklerini yeniden kazanma  olasılığının mümkün olmamasından dolayı, yapılacak rekonstrüksiyonlarda basıya dayanıklı fleplerin seçilmesi gerekmektedir.

Uzun süredir bası yarası olan hastalar ve geniş fibrotik skarla kapanmış yarası olan hastalarda, marjolin ülseri gibi malign dejenarasyonlar olabileceği düşünülmeli ve uygun cerrahi müdahale yapılması gerekebilir.

Cerrahi tedavi yapılacak hastalarda yüksek oranda rekürrens ve komplikasyon olabileceğinden, operasyon öncesi hastanın bilgilendirilmesi ve onamlarının alınması da önemlidir.

Postopeatif dönemde cerrahi sahanın gaita ve idrar ile kontaminasyon  riski yüksekse üriner diversiyon ve kolostomilerin preoperatif dönemde yapılması gerekli olabilir3. Ciddi ölçüde kas spazmı olan hastalarda rekürensi azaltmak için cerrahi öncesi ya da cerrahi sırasında tenotomiler de yapılması gerekebilir4.

Cerrahi Yöntemler

Debridman

Debridman kelimesini 18. yüzyılda, açık yaralardan nekrotik dokuların uzaklaştırmak için ilk kez Fransız cerrahlar kullanmıştır5. Nekrotik dokular, yeni oluşacak granülasyon ve epitelizasyona engel olur. Bu ortamdan devitalize dokuları uzaklaştırmak yara iyileşmesini kolaylaştırır. Klasik eskar adı verilen bu nekrotik doku koyu renkli, kuru ve rijittir. Zamanla kenarlardan ayrılmaya meyillidir.  Eğer doku hidrate olursa eskar yumuşar ve rengi değişir, kahverengi sarı beyaz bir hale gelir. Bu olay doğal iyileşme işleminin bir parçasıdır. Proteolitik enzimler devitalize dokuyu eritmeye başlar.

Eğer nekrotik doku yarada kalacak olursa, besi yeri gibi işlev yaparak enfeksiyon riskini arttırır. Ayrıca kötü bir kokuya neden olur. Bunun yanında hücresel migrasyonu ve bağ dokusu depolanmasını bozar ve büyüme faktörlerinin inhibisyonuna neden olurlar6.

Debridmanlar değişik şekillerde yapılabililer. Bunlar geniş cerrahi, keskin cerrahi, maggot, otolitik, antiseptik debridmanlardır.

Cerrahi olarak yapılan debriman, günlük yara bakımı sırasında gevşek nekrotik dokuları ve canlı dokunun hemen üstündeki ölü dokuları bistürü veya makas yardımı ile uzaklaştırmak olarak tanımlanan  keskin debridman yanında ameliyathanede yapılan nekrotik dokunun tamamının canlı doku sınırları ile birlikte çıkartıldığı geniş eksizyonlara kadar değişebilir. Keskin debridman sırasında hastalar genellikle  ağrı hissetmezler ve kanama görülmez bu nedenle gözetim altında hemşireler tarafından yapabilir.

Cerrahi debridman ile sadece nekrotik dokuları değil aynı zamanda yara zeminindeki fibrotik keseyi, beslenmesi iyi olmayan dokuları, yumuşak dokudaki kalsifikasyonu ve enfekte kemiği de çıkartmak gerekir.

Cerrahiden önce yapılacak debridmanda ülser zemininde bulunan kemik çıkıntının eksize edilerek düz bir kemik yüzey elde etmek önemlidir. Bu kemik çıkıntı eksize edilmediği taktirde yeni getirilecek kaplama dokusuna da bası yaparak yaranın tekrarlamasına neden olacaktır.

Bası yarasında temiz ve canlı zemin elde edildiğinde hasta mobil ve yara yüzeyel ise sekonder yara iyileşmesine  bırakılabilir. Fakat derin bası yaraları cerrahi olarak rekonstükte edilmelidir.

Debridmanla ülserdeki bakteri yükü azaltır. Debridman sırasında doku kültürleri alınabilir. Eğer bası yarası kemiğe uzanmışsa, kemik biyopsisi alınabilir. Doku biyopsileri doğru mikrobiyal tanı koyma ihtimalini arttırır. Antibiyotik tedavisi eğer enfeksiyon mevcutsa ya da debridmandan sonra sepsis riski varsa indikedir. Eğer debridmandan sonra hemen rekonstrüksiyon yapılacaksa antibiyotik kullanılmalıdır.

 

Topukta bası yarası

Topukta bası yarası

Ayrıca debridmanlarda yara iyileşmesini kolaylaştırmak için yaraya aralıklı olarak belli düzeyde negatif basınç uygulanabilir (Şekil 1). Negatif basınçlı tedavi yaradaki sekresyon birikimini azaltır, nemli bir yara ortamı sağlar, granülasyon dokusunun oluşmasını uyarır, epitel migrasyonunu arttırır, bakteri kolonizasyonunu azaltır, lokal doku ödemini azaltarak o bölgeye kan perfüzyonunu arttırır. Seçilmiş hastalarda yarayı cerrahiye hazırlamak için preoperatif dönemde negatif basınçlı tedavi kullanılabilir 7.

Rekonsrtüksiyonun ne zaman yapılacağına karar vermek zor olabilir. Eğer yoğun yara enfeksiyonu ve nekrotik dokular varsa debridman ya/ya da debridmanlarla enfeksiyon kontrol edildikten sonra rekontrüksiyon seçeneği komplikasyonları azaltmak açısından uygun olabilir. Fakat tek seansta debridman ve rekonstrüksiyon, zaman ve kaynakların kullanıma açısından önemli avantajlara sahiptir.

Ek Cerrahi Yöntemler

Bası yaralı hastalarda sıklıkla gaita ve idrar inkontinansı mevcuttur. Bazen fistüller de olabilir. Bu gibi zor durumlarda gereken diversiyonların yapılması yaraya idrar ve gaita bulaşmasını önlemek için yapılması gerekli olabilir.

Bazı hastalarda gelişen spazm ve kontraktürler, basınç dağılımlarını değiştirerek belli anatomik alanların daha fazla basıya maruz kalmasına, yaraların kolay açılmasına ve tamir edilmiş yaraların iyileşme gecikmesine  neden olacaktır. Spazm ve kontraktürleri çözmek için tenotomiler ve fleksiyon kontraktürlerin gevşetmesi gerekebilir.

Uzun süre iyileşmeyen ve baş edilemeyen ekstremite yaralarında rekonstrüksiyon yerine ekstremite amputasyonları gerekebilir.

Cerrahi Tamir

Nekrotik ve ülsere bası yaraları genellikle cerrahi tedavi gerektirir. Cerrahi tamir planlaması yapılırken en önemli konu hastaya göre en kolay cerrahi yöntemi seçmek ve ilerde hastanın aynı bölgesinde gelişebilecek rekkürensleri de düşünüp tamir seçeneklerini tüketmemektir (Tablo 1). Çünkü bu hastalar genellikle nörolojik defisitli olduklarından defalarca aynı bölgede bası yarası meydana gelme sansı yüksek olacaktır. Cerrahi tedavide, ülserin altındaki kemik çıkıntının eksizyonu, uygun bir doku seçeneği ile yaranın kapatılması ve iyileşme meydana gelinceye kadar dokulardaki gerginliğin önlenmesi ve dokuları yeniden yaralanmadan korunmak, dikkat edilmesi gereken temel prensiplerdir.

Yatak Yaraları

Tablo 1: Bası yarasında cerrah tedavi seçenekleri

Debridman seçenekleri
•    Yatak başı sınırlı debridman
•    Ameliyathanede geniş debridman
•    Birden fazla seanslı debridmanlar
Rekonstrüksiyon seçenekleri
•    Doğrudan kapama
•    Deri greftleri
•    Deri flepleri
•    Kas-deri flepleri
•    Fasia-deri flepleri
•    Kas flepleri ve deri grefti
•    Diğer seçenekler

Doğrudan Kapama

Doğrudan kapama en basit cerrahi yöntemdir. Bası yaralarında doğrudan kapama nadiren kullanılan bir  yöntemdir 8. Eğer yara kenarlarında yeterli doku varsa, yara çok geniş değilse ve bu dokular debridmandan sonra  rahatlıkla birbirlerine ulaşabiliyorsa uygulanabilir. Bu yöntemde yara kenarlarındaki dokuların sağlıklı olması ve yara kapatılırken gerilimin olmaması önemlidir. Aksi taktirde  rekürrens riski yüksektir.

Deri Greftleri

Deri grefti ile cerrahi onarım nispeten kolay ve efektif bir yöntemdir. Bası yarası geniş, yüzeyel ve zemininde iyi granülasyon dokusu varsa kullanılabilir. Deri greftleri kısmi kalınlıkta ve tam kalınlıkta deri grefti olarak kullanılabilir.

Geniş alanlar kapatılacaksa kolay donör alan bulunabilme nedeniyle kısmi kalınlıkta deri greftleri tercih edilir. Örneğin yüzeyel, zemininde iyi granülasyon dokusu olan sakral bası yaraları  bu yöntemle rekonstrükte edilebilirler. Hızlı iyileşme sağladığı için greft, mesh haline getirilir böylece iyileşmeyi bozacak sıvı koleksiyonu engellenebilir ve daha hızlı revaskülarize olur. Greftin zemine sabitlenmesi önemlidir. Sabitleme pansumanı 3-6 gün arasında açılır. Greftlenen alana yaklaşık 3 hafta mekanik bası gelmemesi önerilir. Basıya dayanma direnci bakımından  fleplere göre dezavantaja sahiptir. Bası karşısında kolaylıkla ülsere olabilirler.

Tam kalınlıkta deri greftleri, kısmı kalınlıktaki deri greftlerine göre daha dayanıklıdır çünkü dermisin tamamını içerir ama vaskülarizasyonları daha geç olduğundan beslenme problemleri daha yüksektir. Ayrıca yeterli genişlikte greft alabilme zorluğu vardır. Tam kalınlıkta deri greftleri de, kısmı kalınlıkta deri greftleri gibi yüzeyel, zemini iyi vaskülarize ve temiz yaralarda kullanılmalıdır.

Deri Flepleri

Deri flepleri deri ve deri altı yağ dokusunu içeren fleplerdir. Özel tanımlanmış bir vasküler sistemi olmayan random flepler ve özel bir vasküler sistemi olan aksiyal flepler olarak tanımlanırlar. Tüm deri flepleri dermal- subdermal pleksusu içerirler. Vücudun herhangi bir yerinden kaldırılabilir.

Deri flepleri lokal olarak rotasyon, ilerlerme veya transpozisyon flepleri şeklinde yüzeyel ve geniş olmayan bası yaralarında kullanılabilirler. Donör alanlar seçilirken sonraki yapılacak rekonstrüksiyonları düşünerek dikkatli seçilmeli ve en basit efektif yöntem kullanılmalıdır. Bası yarası cerrahisinde fleplerin dolaşımını bozmamak için defekt bölgesine gergin olmadan taşınmalı ve tespit edilmelidir. Ayrıca vakumlu drenler kullanılmalı ve flep  üzerine gelecek bası azaltılmalıdır.

Deri flepleri, bası yaralarında eğer deri greftleri yetersiz ve uygun olmadığında fakat fasya deri fleplerini de gereksiz olarak harcamamak amacıyla kullanılır. Yaranın fazla büyük ve derin olmadığı durumlarda, açık kemiği kapatmak ve bir miktar kalınca doku sağlamak amacıyla kullanılırlar.

Fasya-Deri Flepleri

Deri altındaki fasyayı flebe eklemek derinin kan dolaşımını arttırır. Fazladan fasya gibi sağlam bir dokunu eklenmesi flebin basıya göstereceği direncini iyileştireceği için istenen bir durumdur.

Fasya deri flepleri, deri fleplerinde olduğu gibi kaldırılıp transfer edilebilir.  Dönor alan primer kapatılabilir ya da deri grefti ile kapatılabilir. Fasya deri flepleri genelikle, osteomyelit belirtileri ve hikayesi olmayan, orta derinlikte, çok fazla hacim gerektirmeyen  yaralarda indikedir.

Kas-Deri Flepleri

Kas deri flepleri aksiyal fleplerdir. Çok iyi bir kan desteği olan kas dokusunu içerir, üzerleri deri kaplı, hacimli bir doku içerdiğinden geniş ve derin defektleri kaplamak için idealdirler. Zengin kan desteği, kas deri fleplerine, hızlı yara iyileşmesi ve enfeksiyonla savaşma yeteneği sağladığı için, ideal bir yara kapama seçeneği olmasına neden olur. Sağlam deri, deri altı yağ dokusu, fasya ve kas dokusu, üzerine gelen basıyı etkin bir biçimde dağıtarak geniş defektleri,  basıya dayanıklı bir biçimde kapatabilecek özellik sağlar 3,9. Sık bası yarası açılan anatomik bölgelerde genellikle deri altındaki doku kalınlığı azdır. Bu bölgelere, kas dokusu transfer edildiğinde basıya dayanıklılığın arttığını gösteren çalışmalar vardır 10. Transferden sonra kaslar denervasyondan dolayı atrofiye uğrarlar.

Mobilize durumdaki hastalarda, kas içeren flepleri seçerken guluteus maksimus ve benzerleri gibi yürümede fonksiyonu olan kasların harcanmaması önemlidir. Bası yaralı hastaların büyük bir çoğunluğunu oluşturan spinal yaralanması olan hastaların oluşturması, kas seçimi açısından daha fazla esneklik sağlar. Bu kaslar da rahatlıkla defektleri kapamada kullanılabilir.

Kaslar defektlere transfer edilirken değişik yöntemler uygulanabilir. Kas deri flebi çevrelerindeki deri, deri altı dokular ve fasya kesilerek hareketlendirilebilir. Daha fazla hareket gerekiyorsa kaslar insersiyolarından ayrılıp daha fazla hareketlilik kazandırılabilir.  Kasları besleyen damarlar serbestleştirilerek ada flep haline getirilebilir böylece daha uzak alanlara kas dokusu güvenle taşınabilir.

Özel Flep Seçenekleri

Bazı spinal kort yaralanması olan hastalarda flepler, duyusu olan bölgelerden siniri ile birlikte kaldırılıp, duyusu olmayan bölgelerdeki bası yaralarını duyulu deri ile kapatmada kullanılabilirler11,12. Duyulu flepler rekürrens oranlarını düşürebilirler fakat duyulu fleplerin üzerine gelen bası sonrası oluşacak iskemi ağrısından rahatsız olan hastalar, duyusu olmayan komşu alanlara basıyı yönlendireceği için bu alanlarda yeni bası yaraları gelişebilir.

Diğer farklı flep seçenekleri, serbest flepler ve doku genişleticiler kullanılarak yapılan flep nakilleridir. Serbest flepler bası yaralarında nadiren kullanılır. Kas ya da kas deri flepleri donör alandan vasküler sistemi bazen siniriyle birlikte alınıp alıcı alandaki damarlara mikrocerrahi teknikleriyle bağlanır 13,14.  Doku genişletme tekniği, bölgesel yeterli büyüklükte flep bulma zorluğu olan hastalarda bir seçenekler olabilir 15,16. Yaranın etrafındaki sağlam dokuların altına yerleştirilen silikon bir balonun yavaş yavaş şişirip bu dokular yeterince genişlediğinde, bu genişlemiş dokularla defektin kapatılmasıdır.

CERRAHİ UYGULAMALAR

Bası yaraları belirli anatomik bölgelerde sıklıkla karşımıza çıkar.Bu bölgelere yönelik cerrahi işlemler aşağıda özetlenmiştir.

Sakral Bası Yaraları

Sakral bası yaraları, yatağa bağımlılığı uzamış, uzun süreli bilinç kaybı olan, kuadriplejik, yaşlı ve düşkün hastalarda sık görülür. Sırtüstü yatış pozisyonunda, sakrum üzerindeki yumuşak dokudaki basınç 60 mm Hg ye ulaştığı gösterilmiştir 17. Bu düzeydeki bir basınç perfüzyonunu bozarak dokuda belli bir süre sonra dönüşümsüz hücre hasarına neden olacaktır. Sadece sakral bölgeye sınırlı olabileceği gibi doku nekrozu skapular bölgeye kadar yayılabilir.

Sakral bası yaralarının cerrahi tedavilerinde tüm bursa da dahil geniş ülser eksizyonu ve konservatif ostektomi gereklidir. Küçük sakral ülserlerde  lokal random deri flebi teknikleri uygulanabilir. Deri flepleri rotasyon, transpozisyon flepleri olarak inferior ve süperior bazlı olarak kullanılabilir. Bu teknikler guluteus maksimus kasının daha sonraki kullanımını engellemez. Yaranın büyüklüğüne göre, daha geniş flepler gerilimsiz kapama sağlayacak kadar büyük rotaston arkı ile planlaması gerekir (Şekil 1 a-b). İnferor pediküllü random rotasyon flebleri beslenmesi süperior pediküllü olana göre daha iyi olduğundan tercih edilirler. Rotasyon fleplerinde gerginlik olursa bir miktar pedükül daraltma insizyonu (backcut) yapmak gerekebilir. Diğer bir seçenek ise transvers lumbosakral sırt flebidir. Paravertebral kasların üzerinden kaldırılır, ana kanlanması lumbar perforatör sistem ile olur. Donör alanı genellikle deri grefti ile kapatmak gerekir.

Eğer fazla miktarda doku gerekiyorsa ya da osteomyelit mevcutsa, kas ya da kas deri flepleri gereklidir. Gluteus maksimus  kas deri flebi sakral bası yaralarını kapatmada en etkili fleplerden biridir. Ambulatuar olamayacak hastalarda gluteus maksimus kasının tamamı kullanılabilir (Şekil 2 a-b).  Uzun süreli omurga yaralanması olan hastalarda ciddi kas atrofisi olduğu için kasın operasyon sırasında bulunması sorun çıkartabilir. Eğer flepler doğru planlanırsa donör saha doğrudan kapatılabilir. Ambulatuar hastalarda kalça instabilitesini korumak için kasın segmental kullanımı tercih edilir18. Kasın üst kısmı, süperior gluteal arterden beslenir, bu kısım defekti kapamak için kullanabilir. Eğer defekt çok büyükse iki taraflı gluteus maksimus kas deri flebi bir süperior pedüküllü, diğeri inferior pediküllü olarak kombine kullanılabilir. Bu flep “yin-yang” flep olarak anılır.

Son zamanlarda sık kullanılan V-Y gluteus maksimus ilerletme flebi, gluteus  maksimus kasının kullanıldığı başka bir fleptir. Bu flep tek taraflı olarak kullanılacağı gibi, eğer defekt büyükse iki taraflı da kullanılabilir (Şekil 3 a-b). Flepler bir veya daha çok kez aynı pedikül üzerinde ilerletilebilir. Ambulatuar hastalarda kalça stabilitesini korumak için kasın üst kısımları kısmi olarak kullanılabilir. Kasın tamamı ambulatuar olmayan hastalarda geniş defektleri gerilimsiz olarak kapatabilir. Gluteal kasların insersiyoları lateralde  serbestleştirilmesi kasın mediale ilerlemesini sağlar ve gerilimsiz bir kapamaya olanak verir.

Sakral bası yaralarının cerrahi onarım sırasında kanama miktarı fazla olabileceği için önceden hazırlık yapılmalıdır. İyi bir hemostazın yapılması gelişebilecek hematomlar açısından önemlidir. Cerrahi sonunda vakumlu drenlerin kullanılması ve drenajın minimal düzeye düşünceye kadar tutulması gereklidir.

İskiyal Bası Yaraları

İskial bölgede bası yarası en sık paraplejik hastalarda meydana gelir. Daha çok oturur pozisyonda olan hastalarda sıktır. Bu bölge üzerinde hareket diğer bası alanı bölgeleine göre daha fazladır. Bacağın farklı pozisyonlarında iskiyal bölgeye uygulanan gerilim de diğer alanlara göre daha yüksektir. Bu nedenle pelvisten hazırlanan fleplerde gerilim daha az iken mobil alt extremiteden hazırlanan fleplerde daha fazladır 19.

Özellikle iskial bası yarasında defekt tahmin edilenden büyüktür, buz dağına benzer, deri seviyesinde yara girişi çok küçük olduğu halde  kemiğe doğru yara genişler.  Rektum, kalça eklemi, vagina ve üretra ile yakın komşuluğundan dolayı bu yapıların tutulumu açısından da değerlendirilmelidir. İskial bası yarası bursası tamamen eksize edilip fibrotik dokular temizlenerek yara cerrahiye hazırlanmalıdır. Cerrahide iskiyektomi yapılması önemlidir. Fakat agresif iskiyektomi yapılırsa karşı iskiyal bölgede basınç artacağından burada iskiyal bası yarası açılma şansı yüksek olacaktır. Bileteral aşırı iskiyektomi yapılırsa, perine üzerinde basınç artacağından perinal bası yaraları açılma şansı artacaktır. İskiyal bası yarlarında rekkürens riski yüksektir, bu nedenle en basit ve güvenli cerrahi seçeneği öncelikle kullanmak gerekir. Diğer seçenekler sonraki oluşabilecek iskiyal yaralarda kullanmak amacıyla korunmalıdır.

Direkt cerrahi kapama seçeneği duyusu alan, deri, deri altı dokusu yeterli ve bir miktar elastikiyeti olan hastalarda geniş eksizyon ve iskiyektomi yapıldıktan sonra uygulanabilir. Direkt kapamalarda rekkürens daha sık ortaya çıkar. Küçük iskiyal bası yaralarında çevre sağlıklı dokulardan deri flepleri kullanılabilir.

İskiyal bası yaralarında en sık tercih edilen flepler inferior gluteus maksimus ada flebi, inferior gluteal uyluk flebi, V-Y hamstring  flebi, tensör fasiya lata flebi, grasilis flebi ve rektus abdominis flebidir 19.

İnferior gluteus maksimus ada flebi kasın alt kısmını üzerindeki deri adasıyla birlikte defekte taşınabilir (Şekil 4 a,b,c,d). İlk kez 1979 da Mates ve Nahai20 tanımlamış ve Scheflan 21 tarafından modifiye etmiştir. Bu flebin ana kan desteği inferior gluteal arterdir. Donör alan primer kapatılabilir. Yaraya yererince kas dokusu sağlar ve donor alan morbiditesi fazla değildir.

İnferior gluteal uyluk flebi inferior gluteal arterin inen dalından kan alır. Güvenilir bir fleb seçeneğidir. Kas içermez, hacmi fazla değildir ve mobil hastalarda gerginlik yapabilir. Diğer flep seçeneklerin yapılmasına zarar vermez.

Grasilis kas deri flebi de iskial bası yaralarında kullanılabilir. Grasilis kası medial femoral sirkumfleks arterden kanlanır. Distaldeki minor pediküllerden ayrılarak kas defekte taşınabilir 22.

Tensör fasya lata flebi kombine iskial ve trokanterik bası yaralarında tercih edilir fakat izole iskial bası yaralarında da kullanılabilir. Tensör fasya lata, lateral sirkumfleks femoral arterden beslenir. Ayrıca duyulu flep olarak kullanılabilir.

V-Y fleplerin ilerleme miktarı, kan damarları pedikülünün izin verdiği kadardır.

Trokanterik Bası Yaraları

Trokanterik bası yaraları paraplejik ya da kuadriplejik hastalarda sakral bası yaralarından kaçınmak için daha çok yan yatma pozisyonunda gelişir. Tipik olarak minimal deri tutulumu ve geniş bir bursa formasyonu mevcuttur.  Trokanter major, gluteal kasların, priformis, vastus lateralis kaslarının yapışma yerleridir. Bu nedenle meydana gelecek bası yaralarının sınırları tahmin edilebilir. Diğer bası yaralarında olduğu gibi geniş bursa eksizyonu, alta yatan trokanter majörün tamamen femurdan eksizyonu ve kanlanması ile fiziksel dayanıklılığı iyi bir fleple rekonstrüksiyonu gereklidir.

Trokanterik bası yaralarında direkt kapama nadiren mümkün olabilir. Eğer lokal deri flebi kullanılacaksa anterior pediküllü uyluk flebi genellikle primer trokanterik bası yaraları için güvenilir bir seçenektir. Transpozisyon flebi olarak anterior pediküllü olarak dizayn edilir, gerilimsiz bir kapama sağlayacak şekilde planlanması ve donör alanın deri grefti ile kapatılması gerekir.

Tensör fasya lata (TFL) flebi, trokanterik bası yaralarında ilk seçenektir 23. TFL lateral sirkümfleks femoral arterden beslenen myokutanöz bir fleptir. Deri genişliği 10 cm. olacak şekilde kasın uzun ekseni boyunca kaldırılabilir. Lumbar spinal yaralanması olan hastalarda TFL,T12 dermatomu dahil edilerek duyulu olarak da transfer edilebilir. Yeterli kan desteği yanında basıya dayanıklı kalın bir fasya ve proksimalinde bir miktar kastan oluşan, güvenli bir flep seçeneneğidir (Şekil 5 a,b). Eğer flep önceden ekspanse edilirse donör alan primer kapatılabilir. TFL flebi eğer uzun planlanırsa aynı anda hem trokanterik hemde iskiyal bası yarasını aynı anda kapatabilir. Donör alan nispeten dar kaldırılan fleplerde primer kapatılabilir. Aksi taktirde deri grefti ile kapatılması gerekir. TFL flebinin diğer tanımlanan modifikasyonu V-Y fleptir (Şekil 6 a,b). Uygulaması kolay ve güvenlidir. Ayrıca TFL flebi bipediküllü olarakta kaldırılabilir. Bipediküllü flepler daha güvenlidir ancak hareketi daha sınırlıdır, donör alan greftlenmelidir.

Vastus lateralis kası, derin kaviteli trokanterik bası yaralarını kapatmada kas flebi şeklinde kullanılabilir. Kasın üzeri deri grefti ile greftlenerek kullanılır. Bu flep dominant pedikülünü sirkumfleks femoral arterden alır. Güvenilir bir fleptir ve spinal yaralanması olan hastalarda uzun yıllar bir miktar artofi ile problemsiz varlığını devam ettirir.

Rektus femoris kası trokanterik bası yaralarında güvenle kullanılan dayanıklı bir fleptir. Kas-deri flebi şeklinde kullanılabileceği gibi üzeri deri grefti ile kaplanarak sadece kas olarak da kullanılabilir. Böylece mobil hastalarda önemli bir donör alan morbiditesi oluşturmaz.

Diğer Bölgelerdeki Bası Yaraları

Deri, derialtı dokuların perfüzyonunu bozacak uzun süreli basılar her anatomik bölgede bası yarasına neden olabilir. Örneğin nazogastrik sonda tespiti sonrası burunda bası yarası açılabileceği gibi, sıkı pansuman ya da alçı atel de bası yarası açabilir. Klinikte sakaral, iskiyal ve trokanterik bası yaralarından sonra sık görülen diğer bası yaraları anatomik bölgeleri topuk (Şekil a,b), diz(a,b) , pretibial alan, malleol, anterior süperior iliyak spina, koksiks, skapula, vertebral spinalar ve dirsektir. Bu bölgelerin onarımları da yukarıda belirtilen genel plastik cerrahi prensiplere uygun olarak yapılabilir.

Kompleks ve Tekrarlayan Bası Yaraları

Çok yaygın ve çok sayıda değişik anatomik bölgelerde aynı anda bası yaraları oluşabilir. Bu tür kompleks bası yaraları, mümkün olan en az sayıda operasyonla tedavi edilmelidir. Bu kaynakların daha ekonomik kullanılmasını sağlayacağı gibi, tedavi edilmemiş yaralardan, opere edilmiş yaralara enfeksiyon yayılma riskini de azaltacaktır 24.

Rekürrens, bası yarası cerrahisinde oldukça sık görülen bir problemdir 25. Primer ya da tekrarlayan bası yaralarının tedavisinde büyük bir farklar yoktur. Her ikisinde de aynı rekonstrüktif yöntemler kullanılır. Planlamada en önemli nokta sonraki rekonstrüksiyonları tehlikeye sokmamaktır. Flepler rekürrens olduğunda yeniden kullanım için mümkün olduğunca büyük planlanmalıdır. Donör alanları kapatmak için greft kullanımından mümkün olduğunca kaçınılmalı, bunun yerine primer kapama tercih edilmelidir 24.

Postoperatif Bakım

Bası yaralarında operasyon sonrası genellikle yaranın açılmasına neden olan risk faktörleri devam ettiği için bu faktörlerin devamlı monitörize edilmesi zorunludur. Hastanın operasyondan sonra da bası hafifletmeye, diyetinin düzenlenmeye, ek hastalıkların tedavi edilmeye ihtiyacı vardır. Eğer bunlar unutulursa bası yarasının rekürrensi kaçınılmazdır.

Operasyondan hemen sonra, flep perfüzyonunun bozulması önlenmelidir, aksi taktirde yara iyileşmesi tehlikeye girecektir. Hastaların pozisyonu düzenlenerek fleplere bası gelmemesi sağlanmalıdır. Kuadriplejik hastaların prone pozisyona getirilmesi solunum işlevini güçleştireceği için mümkün olmayabilir. Bası hafifletici yataklar kullanılsa bile hastanın çevrilerek pozisyon verilmeye devam edilmesi gerekmektedir. Genel bir prensip olarak hastaların pozisyon değişikliği iki saati geçmemelidir.

Operasyon alanı, normal diğer cerrahi işlemler gibi gözlenmelidir. Direnler kontrol edilmeli, hematom oluşumu, enfeksiyon, doku nekrozu, yara açılması gözlenmeli ve gerektiğinde erken müdahale yapılmalıdır. Postoperatif dönemde bir diyetisyen tarafından protein ve kalori alımı arttırılarak uygun yara iyileşmesi sağlanmalıdır. Hastaya preoperatif lavman yapılmalı ve postoperatif dönemde birkaç gün sıvı veya düşük lifli diyetle beslenerek  ya da konstipasyon yapıcı ilaçlar kullanılmalıdır. Yatakta basıncı daha dengeli dağıtmak için spazmolitik tedavi bazen gerekli olabilir26.
Fizik tedavi ve rehabilitasyon tüm hastalar için gereklidir. Hasta yetenekleriyle sınırlı mobilize edilmelidir. Bası yarası hakkında hastaya eğitici bir program verilmesi rekürrensleri önlemede yardımcı olacaktır 27.

Kaynaklar

1 Dansereau JG, Conway H. Closure of decubiti in paraplegics. Plast Reconstr Surg 1964; 33: 474–480.
2 Conway H, Griffith BH Plastic Surgery for closure of decubitus ulcers in patients with paraplegia: based on experience with 1000 cases. Am J Surg 1956; 91: 946–995.
3 Strauch B, Vasconez LO, Hall-Findlay EJ, Grabb WC. Grabb’s Encyclopedia of Flaps. Boston: Little, Brown, 1990.
4 Rubayi S, Cousins S, Valentine WA. Myocutaneous flaps: surgical treatment of severe pressure ulcers. AORN J 1990; 52:40–55.
5 Dolynchuk K. Debridement. In: Krasner D, Rodeheaver GT, Sibbald G (eds) Chronic wound care. Wayne, PA: HMP Communications; 2001; 385–389.
6 Mast BA, Schultz GS. Interactions of cytokines, growth factors and proteases in acute wounds. Wound Repair Regen 1996; 4:411–420.
7 Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: anew method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;  38: 563–576.
8 Bergstrom N, and the United States Treatment of Pressure Ulcers Guideline Panel. Treatment of pressure ulcers. Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1994. Clinical practice guideline, technical report no. 15. AHCPR Publication 96-N014–96-N015.
9 Foster RD,Anthony JP,Mathes SJ,Hoffman WY. Ischial pressure sore coverage: a rationale for flap selection. Br J Plast Surg 1997; 50:374–379.
10 Naito M, Ogata K. Vulnerability of the skin circulation without underlying muscle. An experimental study. 33rd Annual Meeting of the ISOP, Kobe, 1994; MT V-1.
11 Kuhn BA, Lüscher NJ, de Roche R. The neurosensory musculocutaneous tensor fasciae latae flap: long term results. Paraplegia 1992; 30:396–400.
12  Thomson HG, Azhar AM, Healy H. The recurrent neurotrophic buttock ulcer in the myelomeningocele paraplegic: a sensate flap solution. Plast Reconstr Surg 2001; 108:1192–1196.
13  Park S, Koh KS. Superior gluteal vessel as a recipient for free flap reconstruction of lumbosacral defects. Plast Reconstr Surg 1998; 101:1842–1849.
14. Hung SJ, Chen HC,Wei FC. Free flap for reconstruction of the lower back and sacral area. Microsurgery 2000; 20:72–76.
15 Espositio GE, Ziccardi P,Di Caprio G, Scuderi N. Reconstruction of ischial pressure ulcers by skin expansion. Scand J Plast Reconstr Surg 1993; 27:133–136.
16. Gray BC, Salzberg CA, Petro JA, Salisbury RE. The expanded myocutaneous flap for reconstruction of the difficult pressure sore. Decubitus 1990; 3:17–20.
17 Lindan I. Etiology of decubitus ulcers; an exprimental study. Arch Phys Med Rehabil 1961; 42:774-778.
18 Sherman JE. Presure Sores. In: Smith JW, Aston SJ. Eds. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Boston / Toronto / London, Little Brown and Company, 1991;1279-1299.
19 Foster R D, Anthony J P, Mathes S J and Hoffman  W Y. Ischial pressure sore coverage: a rationale for flap selection. British J Plast Surg 1997; 50: 374-379.
20 Mathes SJ, Nahai E. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. St Louis: Mosby, 1979: 91-104.
21 Scheflan M, Nahai F, Bostwick J. Gluteus maximus island musculocutaneous flap for closure of sacral and ischial ulcers. Plast Reconstr Surg 1981; 68: 533-538.
22 Karaca C, Akgüner M, Menderes A, Vayvada H, Barutçu A. Kronik ve geniş iskial bası yaralarının grasilis kas-deri flebi ile onarımı. TPCD dergisi 1993; 3: 205-209.
23 Ercocen A R, Apaydin I, Emiroglu M. Island V-Y tensor fasciae latae fasciocutaneous flap for coverage of trochanteric pressure sores. Plast Reconstr Surg 1998;102:1524–1531.
24 Sørensen JL, Jørgensen B, Gottrup F. Wound management:Surgical intervention. In:Morison MJ(eds) The prevention and treatment of pressure ulcers. London:Mosby; 2001:155–175.
25 Schryvers OI, Stranc MF, Nance PW. Surgical treatment of pressure ulcers:20-years experience. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1556–1562.
26 Mess S-A, Kim S, Davison S, Heckler F. Implantable Baclofen pump adjuvant in treatment ofpres-sure sores. Ann Plast Surg 2003;51:465–467.
27 Maklebust HA, Magnan MA. Approaches to patient and family education for pressure ulcer management. Decubitus 1988;5:18–28.